Rapor Merah BPJS Kesehatan

Kesehatan adalah hak dasar setiap warga negara. Pemenuhan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bukti kehadiran negara dalam melindungi setiap warganya. Melalui program JKN, negara turun tangan membantu masyarakat memenuhi beban biaya kesehatan yang harus dibayarkan.

Kehadiran jaminan kesehatan untuk masyarakat sangat perlu dilakukan. Pasalnya, tanggungan biaya kesehatan akan sangat mahal bila ditanggung sendiri oleh setiap pasien. Hal ini membuat layanan program JKN menjadi “juru selamat” untuk mengatasi persoalan biaya kesehatan masyarakat.

Beberapa negara seperti Jerman, Belanda, hingga negeri jiran Singapura dan Filipina telah menerapkan program JKN dengan menganut sistem layanan kesehatan universal (universal healthcare). Layanan ini menjamin setiap warga negara untuk mendapatkan perlindungan dan pelayanan kesehatan yang terjangkau. Selayaknya negara lain yang menerapkan universal healthcare, Indonesia telah menerapkan sistem serupa melalui Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, sejak 1 Januari 2014. 

BPJS Kesehatan hadir untuk membantu masyarakat menjangkau akses kesehatan yang mudah, murah, dan terdekat. Layanan ini terbagi ke dalam tiga kelas, yakni: kelas I, kelas II, dan kelas III. Melansir Bisnis.com, hingga 1 September 2023, jumlah pengguna BPJS Kesehatan mencapai lebih dari 262 juta jiwa. Jumlah tersebut mencakup sekitar 94,6% dari total keseluruhan penduduk Indonesia.

Akan tetapi dalam pelaksanaannya, BPJS Kesehatan ternyata menerapkan pola yang berbeda dengan sistem jaminan kesehatan yang jamak digunakan di negara lain. Temuan fakta ini terangkai dalam riset yang dilakukan Dosen Fakultas Hukum, Universitas Muhammadiyah Surakarta (UMS), Dr. Arief Budiono, S.H., M.H., yang berjudul “Black Swan Theory: Legal Policy of the Indonesian National Healthcare”. Penelitian ini terpublikasi dalam jurnal Legality: Jurnal Ilmiah Hukum.

Arief Budiono fasih menguraikan anomali pada BPJS Kesehatan yang membuat sistem JKN Indonesia berbeda dari negara lain. Pria yang akrab disapa Pak Arief itu menyandarkan argumennya pada teori angsa hitam (black swan theory), di mana sistem program JKN Indonesia telah menjungkirbalikkan sistem jaminan kesehatan yang lazim digunakan di berbagai negara. 

Dalam argumentasinya, sistem jaminan kesehatan seharusnya memaksa negara memenuhi hak dasar warga negara itu. “Kalau mendengar istilah program JKN, seharusnya negara itu hadir memenuhi hak dasar atas kesehatan. Itu amanat konstitusi negara kita,” kata Arief saat ditemui di ruangannya, Selasa (13/2/2024).

Sayangnya, term memenuhi tersebut belum sepenuhnya berlaku di Indonesia. Alih-alih negara memenuhi jaminan kesehatan, negara malah menarik uang dari masyarakat untuk memenuhi jaminan kesehatan itu. Menurut Arief, jika melihat pada konstitusi UUD 1945, negara seharusnya menanggung biaya kesehatan warganya. 

“Faktanya jaminan kesehatan ini ditanggung warga. Kalau melihat Undang-Undang BPJS, negara hanya memberi modal sebesar dua triliun. Satu triliun untuk BPJS Kesehatan dan satu triliun untuk BPJS Ketenagakerjaan. Selebihnya, negara menarik pungutan dari warganya. Lantas di mana kehadiran negara?” jelasnya.

Tak sampai di situ, ia juga menguraikan masalah apa saja yang menerpa BPJS Kesehatan. Setidaknya terdapat enam pokok permasalahan yang mencakup: 

1. Defisit karena biaya yang lebih tinggi.
2. Rendahnya dana kesehatan dari pemerintah.
3. Kurangnya konsistensi membayar jaminan kesehatan.
4. Meningkatnya biaya pengobatan.
5. Kelompok basis kasus Indonesia (INA CBG) jauh lebih rendah dibandingkan biaya riil layanan kesehatan.
6. Proses klaim pembayaran pelayanan kesehatan yang panjang dan rumit dalam jaminan kesehatan, menyebabkan defisit operasional fasilitas kesehatan, dan beberapa fasilitas kesehatan mengalami kebangkrutan.

Amanat UU No.24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial menyebutkan sembilan prinsip BPJS di mana kegotongroyongan menjadi prinsip pertamanya. 

Jika melihat pola kerja BPJS yang selama ini diterapkan, prinsip kegotongroyongan yang dimaksud adalah warga yang sehat membantu warga yang sakit. Baik warga yang sehat maupun yang sakit, mereka diwajibkan membayarkan iuran. Alokasi dana tersebutlah yang kerap dicap sebagai bentuk gotong royong kesehatan. 

Akan tetapi, penelitian yang dilakukan arief menemukan ada sedikit kekeliruan dari prinsip gotong royong yang selama ini diterapkan. Kekeliruan tersebut muncul pada pihak-pihak yang hanya berpangku tangan padahal diharapkan untuk ikut cawe-cawe mengupayakan gotong royong pada sistem program JKN. 

“Memang term gotong royong ini sudah tepat jika melihat kinerja BPJS selama ini. Tetapi ada kesalahan penempatan pelaku gotong royong. Selama ini justru rakyat lah yang hanya bergotong royong, sedangkan negara menanggung dengan sangat minim atau tidak menggotong beban yang sama,” tutur dia.

Menurut Arief, sudah seyogyanya negara harus mengupayakan gotong royong bersama masyarakat pengguna BPJS Kesehatan. Hal ini agar gotong royong tersebut tidak dibebankan kepada rakyat semata, melainkan upaya bersama antara negara dan rakyat. “Negara harus hadir karena itu amanat konstitusi,” ujarnya.

Simalakama BPJS Kesehatan membuat penjaminan kesehatan nasional kian merana. BPJS Kesehatan dihadapkan pada persoalan yang menghimpit keuangan mereka. Sokongan dana dari Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) hanya mengalokasikan 5% total anggaran untuk pelayanan kesehatan.

“Dari lima persen itu, hanya dua persen yang digunakan untuk alokasi kesehatan pada masyarakat. Sisanya digunakan untuk pemenuhan infrastruktur dan peralatan medis lainnya,” terang Arief. 

Selain persoalan anggaran, Arief mengatakan kelancaran pembayaran iuran masyarakat juga membawa pengaruh bagi kas anggaran BPJS Kesehatan. Masyarakat yang menunggak iuran akan membuat kas BPJS menjadi macet.

Risiko masyarakat yang tidak lancar membayar iuran BPJS seharusnya sudah diperhitungkan dalam penyusunan anggaran kesehatan di Indonesia. Hal ini karena ketidakmampuan membayar iuran akan memunculkan konsekuensi bencana lainnya yang mengganggu layanan JKN. 

“Kalau ada yang nunggak (iuran masyarakat), otomatis kas BPJS akan negatif. Ketika kas negatif, maka pilihannya ada dua, jadi bangkrut atau menunda kebangkrutan dengan cara membuat regulasi tertentu,” lanjut dia.

Dari beberapa penelitian yang diulas Arief, ada berbagai cara untuk menunda kebangkrutan. Salah satu cara yang lazim digunakan BPJS Kesehatan adalah dengan membuat mekanisme klaim yang cukup ribet sehingga berimbas pada pembayaran klaim rumah sakit yang harus mundur untuk waktu yang cukup lama. Penundaan ini berisiko membuat rumah sakit kelimpungan menalangi anggaran kesehatan yang membengkak mengingat rumah sakit dan faskes sudah mengeluarkan anggaran perawatan lebih dulu.

Efek bola salju dari kas macet BPJS Kesehatan membawa risiko bencana pada sistem kesehatan nasional. Arief tidak ragu menyebut rumah sakit berpotensi bangkrut dalam sistem BPJS Kesehatan yang kini berlaku. Hal ini merupakan imbas dari neraca kas BPJS yang macet. 

“Ada regulasi  yang cukup merepotkan di mana rumah sakit butuh waktu berbulan-bulan untuk mencairkan biaya kesehatan. Rumah sakit bisa bangkrut karena penundaan pembayaran BPJS. Di sisi lain rumah sakit tidak boleh menolak pasien termasuk pasien BPJS. Padahal rumah sakit membutuhkan dana operasional mulai dari biaya gedung, listrik, sampai gaji karyawan,” imbuhnya.

Selain risiko bangkrut, efek lain dari kas macet tersebut ditunjukkan dengan biaya Indonesian-Case Based Groups (INA CBG), yang tidak mengalami peningkatan beberapa tahun terakhir. INA CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. 

INA CBG, yang dalam beberapa tahun terakhir tidak mengalami kenaikan, menjadi catatan penting karena akan berpengaruh pada biaya riil pelayanan kesehatan di mana biaya riil dapat mengalami kenaikan sedangkan biaya klaim INA CBG tidak mengalami kenaikan. Risiko penurunan pelayanan kesehatan sangat mungkin terjadi.

“Efeknya rumah sakit akan mengurangi fasilitas layanan. Kalau tidak dikurangi maka akan menjadi masalah bagi rumah sakit. Biaya riilnya akan lebih tinggi dari klaim BPJS. Kalau klaimnya lebih rendah dari biaya riilnya, maka akan menimbulkan kerugian bagi rumah sakit,” terang dia.

Di negara yang menerapkan universal healthcare, negara benar-benar hadir memenuhi hak kesehatan warganya. Salah satu negara yang sistem jaminan kesehatannya mirip dengan Indonesia adalah Filipina. Warga negara Filipina diharuskan membayar iuran untuk mendapatkan layanan kesehatan. 

Ada istilah dalam sistem pembiayaan jaminan kesehatan yang dikenal dengan nama Out of Pocket (OOP). OOP adalah besaran biaya yang harus dikeluarkan pasien untuk mendapatkan layanan kesehatan. Besaran OOP dalam sistem universal healthcare bisa berbeda-beda tergantung pada seberapa besar anggaran yang dialokasikan negara.

Arief mengatakan Filipina mengalokasikan anggaran kesehatan yang cukup besar. Apalagi ditambah cukai alkohol dan cukai rokok yang jumlahnya juga besar, membuat biaya OOP dapat ditekan.

“Warga Filipina hanya dibebankan biaya OOP sebesar 29-30% saja. Ini didukung dengan anggaran yang cukup besar tadi. Lain halnya dengan Indonesia yang biaya OOP-nya berada di kisaran 35-45%. Ada selisih yang cukup signifikan sehingga warga Filipina bisa membayar lebih murah dibanding warga Indonesia,” jelasnya.

Menurut dia, semakin rendah OOP, maka masyarakat dapat mengalokasikan dana pribadinya untuk kebutuhan lain seperti pendidikan atau tabungan. “Tambahkan saja anggaran negara untuk kesehatan, maka OOP akan otomatis turun,” tegas Arief.

Arief melihat negara masih memandang untung rugi dalam pemenuhan program JKN. Cara pandang negara seperti ini, menurutnya, harus segera diubah. Negara tidak boleh melihat untung rugi dalam memberikan hak atas kesehatan bagi warganya. Perubahan harus dilakukan segera. 

Ada dua strategi yang menurut Arief dapat dilakukan negara untuk menambah subsidi pada BPJS Kesehatan, yakni:

Pertama, tambahan dana kesehatan bisa didapatkan melalui cukai rokok maupun cukai minuman keras. Ia menekankan jangan sampai cukai lebih rendah dibandingkan dengan biaya kesehatan akibat rokok dan minuman keras.

Kedua, negara harus mampu menekan korupsi. Anggaran fantastis yang dikorupsi harus dikejar untuk memberikan tambahan dana pada program JKN.

“Kenapa nggak dana yang dikorupsi itu yang dikejar? Makanya UU Perampasan Aset harus disahkan segera agar negara dapat menyita harta koruptor,” kata Arief.

Ia berharap, pemimpin Indonesia di masa mendatang harus mampu menambah anggaran kesehatan.

“Pemimpin yang baru harus berani menambah alokasi anggaran kesehatan. Anggaran lima persen dari APBN itu tidak ideal. Seharusnya anggaran kesehatan idealnya sepuluh persen dari APBN,” pungkas dia.

Penulis: Gede Arga Adrian

Editor: Genis Dwi Gustati